萊政發(fā)[2000]46號

第一章  總 則
  
    第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，完善社會保障體系，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（魯政發(fā)〔1999〕94號），結合我市實際，制定本規(guī)定。
    第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：
    （一）基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平應與我市經濟和社會發(fā)展水平相適應；
    （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員都應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；
    （三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
    （四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，以收定支，收支平衡。
    第三條 實施范圍和對象：
    本市境內所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、事業(yè)單位、機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工均應參加基本醫(yī)療保險。
    退休人員和按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理的退職人員（以下統(tǒng)稱退休人員）適用本方案。
    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其從業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險。
    城鎮(zhèn)個體經濟業(yè)主及其從業(yè)人員，暫不參加基本醫(yī)療保險。
    第四條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付工作。
    第五條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價、審計、工商等有關部門應當按照各自的職責范圍，積極協(xié)助勞動保障部門做好醫(yī)療保險實施工作。
    第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分步實施。全市統(tǒng)一政策規(guī)定，各區(qū)暫分別運作。
 
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳
 
    第七條 用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳（財政發(fā)工資的機關、事業(yè)單位，單位及個人繳納部分由財政代扣代繳）。退休人員個人不繳費。
    新成立單位或外地調入職工，以當年首次核定的工資額計算繳費基數(shù)。
根據經濟發(fā)展和職工工資收入情況，經省勞動和社會保障廳、財政廳批準，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
    第八條 繳費基數(shù)低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計算為繳費基數(shù)。
    國有、集體企業(yè)下崗職工的醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由企業(yè)再就業(yè)服務中心按上年度全市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
    第九條 用人單位應于每月10日前向醫(yī)療保險經辦機構繳納當月的基本醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。參保單位首次繳費時，應一次性繳納前3個月的基本醫(yī)療保險費。
    第十條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道：
    （一）行政機關列“經常性支出”的“社會保障費”支出；
    （二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”支出（專職從事經營活動的職工列“經營支出”）；
    （三）企業(yè)在職職工列支“應付福利費”，企業(yè)退休人員列支“勞動保險費”。
    第十一條 用人單位分立、合并、終止及破產在清算財產時，應當按規(guī)定程序清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
 
第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用
  
 第十二條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費形成基本醫(yī)療保險基金，由醫(yī)療保險經辦機構建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同比例劃入個人帳戶：在職職工以本人繳費基數(shù)為計算基數(shù)，45歲以下的按1%劃入，45歲以上（含45歲）的按1.5%劃入。退休人員按本人上年度退休費總額的5%劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后剩余部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理和支付。
    第十三條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃分各自的支付范圍，分別核算，不得相互透支擠占。統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍劃分為：個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用和規(guī)定由個人負擔的其他醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金主要用于支付住院基本醫(yī)療費用、部分慢性疾病門診醫(yī)治費用。門診醫(yī)治的部分慢性疾病病種及統(tǒng)籌基金支付其費用辦法另行制定。
    第十四條 統(tǒng)籌基金支付住院基本醫(yī)療費用設置起付標準和年度最高支付限額。年度內，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為500元、600元、700元；第二次住院的起付標準分別為300元、400元、500元；第三次以后住院不再設置起付標準。統(tǒng)籌基金支付住院基本醫(yī)療費用的年度最高限額為30000元。住院醫(yī)療費用在起付標準以上至5000元的部分，個人負擔20%；5000元以上至20000元的部分，個人負擔15%；20000元以上至30000元的部分，個人負擔10%。
    退休人員在各數(shù)額段的自負比例為在職職工的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
    超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以由職工個人及所在單位繳費，建立大病醫(yī)療救助金制度，大病醫(yī)療救助金由醫(yī)療保險經辦機構單獨列帳管理，具體辦法另行制定；也可由企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助等途徑解決。
    隨著經濟發(fā)展和職工工資收入提高，統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和單位繳費劃入個人帳戶的比例可適時進行調整。
    第十五條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工及在本市行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶資金發(fā)給本人。發(fā)生住院醫(yī)療費用時，經醫(yī)療保險經辦機構審核確認后按第十四條規(guī)定報銷。
    第十六條 職工轉診到外地醫(yī)院治療，須由經治醫(yī)療單位提出建議，并經醫(yī)療保險經辦機構批準。出差、探親期間或經批準轉外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，需由統(tǒng)籌基金支付的，個人先負擔15%，再按規(guī)定比例支付。未經醫(yī)療保險經辦機構批準到外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用不予支付。
    第十七條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由各級政府協(xié)調解決。
    第十八條 下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，按有關規(guī)定處理：
   （一）因工（公）負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)療費用仍由原渠道解決；
   （二）因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位負責；
（三）因交通肇事、意外傷害及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定處理；
   （四）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理（精神病患者發(fā)病期間除外）；
   （五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關規(guī)定以外的費用。
 
第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

    第十九條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何部門、單位或個人均不得擠占、截留和挪用，也不得用于平衡財政預算。
    第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工在本市范圍內調動工作，應辦理醫(yī)療保險轉移手續(xù)。職工調離本市時，個人帳戶金額隨同轉移（不能轉移的退還本人）。
    基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定執(zhí)行。
    第二十一條 勞動保障和財政部門對基本醫(yī)療保險基金應加強監(jiān)督管理。
    審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。
    第二十二條 各級應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
    第二十三條 用人單位應定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。職工有權查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對基本醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。

第五章 醫(yī)療服務管理

    第二十四條 勞動保障行政主管部門會同衛(wèi)生、財政等部門，依據國家、省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，確定本市的實施標準和辦法。
    第二十五條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。勞動保障行政主管部門會同衛(wèi)生、財政、藥品監(jiān)督管理等部門依據國家、省有關規(guī)定制定本市定點醫(yī)療機構（分門診定點和門診住院綜合定點）和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經辦機構根據方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵競爭的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。
    職工可選擇2至3家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可在定點藥店購藥（需與醫(yī)療保險經辦機構結算的必須持定點醫(yī)療機構開具的復式處方購藥）。
    參保人員對選定的定點醫(yī)療機構，可在1年后提出更改要求，由醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)。
    第二十六條 醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務，規(guī)范管理，確保醫(yī)療服務質量。對違反合同規(guī)定的，按合同規(guī)定追究違約責任。
    第二十七條 理順醫(yī)療服務價格，嚴格藥品價格管理。在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格。降低大型設備檢查收費標準，經政府有關部門批準后執(zhí)行。
    第二十八條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應加強內部管理，提高服務人員素質，提供優(yōu)質服務。藥品監(jiān)督管理部門應會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。
    第二十九條 制定合理的醫(yī)療費用結算辦法，對定點醫(yī)療機構逐步實行定額預算管理。實行定額預算管理前，屬于統(tǒng)籌基金支付部分，應由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險機構直接結算。
    第三十條 基本醫(yī)療保險管理部門、基金監(jiān)督組織和醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構、定點藥店的診治過程、醫(yī)療費用、藥品用量及銷售等情況進行監(jiān)督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，提供有關的檔案、病歷資料和數(shù)據等。

第六章 有關人員的醫(yī)療待遇

    第三十一條 離休人員（含按勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定退休的建國前老工人）、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用仍由原渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。其具體醫(yī)療管理辦法另行制定。
    第三十二條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按上一年實際支出醫(yī)療費用（剔除不合理因素開支）核定，按原資金渠道向醫(yī)療保險機構繳納（個人不繳納），醫(yī)療保險經辦機構單獨列帳管理，不足支付時由同級人民政府幫助解決。
    第三十三條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體補助辦法另行制定。
    第三十四條 有條件的企業(yè)（含非財政撥款的事業(yè)單位）應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療費占工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
    第三十五條 對困難企業(yè)，經勞動保障部門批準，可實行大病（或住院）醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。
    第三十六條 在校大（中）專學生不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用仍由原渠道解決，由學校管理。
    職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費仍按原辦法解決。

第七章  處   罰

    第三十七條 用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并依照國務院《社會保障費征繳暫行條例》給予處罰。
    第三十八條 定點醫(yī)療機構、定點藥店及其工作人員違反本規(guī)定造成醫(yī)療保險基金浪費的，醫(yī)療保險經辦機構應向定點醫(yī)療機構、定點藥店追回不合理費用，并給予通報批評、限期整改；情節(jié)嚴重的，暫�；蛉∠�其定點資格。
    單位、個人冒領醫(yī)療費或者醫(yī)務人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，追回違法所得，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
    第三十九條 挪用基本醫(yī)療保險基金或醫(yī)療保險管理部門和經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，使基本醫(yī)療保險費流失的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章  附   則

    第四十條 鼓勵有條件的職工參加商業(yè)醫(yī)療保險，對因病導致家庭生活困難的職工實行社會救助，逐步形成多層次的醫(yī)療社會保障體系。
    第四十一條 本規(guī)定實施前拖欠職工的醫(yī)療費，一律由原單位、原渠道解決。
    第四十二條 醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費及開辦醫(yī)療保險業(yè)務所需特殊設施的費用，由各級財政預算解決。
    第四十三條 本規(guī)定由市勞動和社會保障局負責解釋，其相關具體管理辦法由市勞動和社會保障局會同有關部門制定。
    第四十四條 本規(guī)定自二OOO年七月一日起施行。以往有關醫(yī)療管理的規(guī)定同本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準。